從門診小病到「家庭災難性」疾病,看看醫保能幫你多少? |有理數

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在報銷比例上,有15個省區制定了分段報銷的保險政策,其中8個地區的大病保險報銷比例能達到80%。

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按照國際上的通用概念,當一個家庭的醫療支出占比這個家庭可支配收入(即家庭總收入減去家庭必需的食品等生活支出)超過40%時,這個家庭即發生了「災難性醫療支出」。

2012年,《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布。2015年,國務院發布了《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》,要求「大病保險」全範圍覆蓋,防止發生家庭災難性醫療支出。

統計顯示,截止到去年年底,大陸城鎮和城鄉居民參與基本醫療保險人數達到11.8億。新京報有理數整理了各地區(不含港澳台)出台的醫保政策,發現不同地區醫保在起付標準、報銷比例、支付上限均存在差異。

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全國2000多家三級醫院 4個月接診了5.6億人次

  

國家衛生健康委員會的數據顯示,截至今年4月,全國共有99萬多所醫療衛生機構,其中95%都是基層醫療衛生機構(以診所和村衛生室為主),而醫院的數量只有3萬多個。這3萬多家醫院在今年1月至4月期間共接診了11.3億人次,87%為二級和三級醫院。

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三級醫院(尤其是三級甲等醫院)通常「一號難求」,而鄉村醫務室、衛生室似乎又過於冷清。我們根據各級醫療機構的診療人次和數量計算得出相應的比例,發現三級醫院的診療人次與數量比高達2317%,是比例最小的醫療機構(村衛生室)的257倍。

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醫院等級越高 醫保報銷比例越低

  

從數據分析的結果看,很多人就醫的選擇往往是「等級越高的機構越好」。但多地的醫保政策似乎並不支持這種選擇。

  

對於居民在不同級別醫院就診的醫保起付標準和報銷比例,這些地區有明確的規定。以北京城鄉居民醫保為例,一級及以下定點醫療機構的門診(包括急診)起付標準為100元,報銷比例為55%;而二級及以上的定點醫療機構門診(包括急診)起付標準則是550元,報銷比例降到50%。

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相比城鄉居民醫保,大部分地區的城鎮職工醫保報銷比例更高,支付上限也更高。北京地區城鎮職工門診報銷比例為70%-90%,支付上限為2萬(城鄉居民醫保只有3000);而住院報銷比例在85%以上,支付上限為30萬(城鄉居民醫保為20萬)。

  

根據國家衛生健康委員會的數據,今年1-4月期間,全國次均門診費用——三級公立醫院為314.4元,二級公立醫院為201.4元;人均住院費用——三級公立醫院為13220.9元,二級公立醫院為5980元。對比各地區的醫保起付標準,去二級及以上醫院診療的門診病人基本不達標。住院患者的人均費用雖然滿足大部分地區的起付標準,但具體的報銷比例也「因地而異」。

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大病保險怎麼報銷?

與居民基本醫保一致,大病保險也分起付標準、報銷比例和支付上限。國務院於2015年發布的《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》中表示可將上一年度居民人均可支配收入作為測算依據,同時規定大病保險的支付比例要超過50%。

當前,全國有23個省區將上一年度城鎮居民人均可支配收入、農民純收入作為大病保險的起付標準,還有6個省區確定了起付金額。在報銷比例上,有15個省區制定了分段報銷的保險政策,其中8個地區的大病保險報銷比例能達到80%。

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除了按醫療金額給予報銷和補助,一些地區對待特殊病種也有特殊政策。例如,四川成都對於兒童苯丙酮尿症患者,可統籌支付門診檢查費用、特殊食品以及藥品費用的70%。在江西,白內障、唇腭裂、兒童白血病、兒童先天性心臟病,尿毒症、重性精神病、乳腺癌、宮頸癌八類重大疾病患者可以申請免費救治。

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「天價藥」陸續進醫保 價格確實低了

2013年的「陸勇案」引發了公眾對天價藥的爭議。瑞士進口抗癌藥「格列衛」在大陸最初售價為23500/盒,經過一系列調價,並於去年被納入國家基本醫保目錄後,部分地區報銷比例達到80%,意味著現在患者每盒只需付2000多元。日前在接受媒體採訪時,陸勇說道,「現在找我買藥的人少了,是好事。」

不只是買「格列衛」仿制藥的人少了,購買其他天價藥仿制藥的重大疾病患者可能也少了。

去年7月,國家人力資源和社會保障部發布通知,新增36種談判藥品納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》乙類範圍。其中包括18個腫瘤治療藥、7個心腦血管用藥,還有腎病、眼科、精神病、抗感染、糖尿病以及其他罕見病用藥。

一些原價均在萬元以上的腫瘤靶向藥,如曲妥珠單抗、利妥昔單抗、厄洛替尼、硼替佐米等,醫保支付價格平均降幅在44%,最高達到70%。

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上海等地在人社部規定的醫保支付標準上進一步降低了部分藥品的採購價,同時將更多高價藥列入醫保範圍。

各地具體政策不同,可撥打12333電話、或登錄12333社保查詢網查詢所在地的醫療定點機構、醫保政策等信息。

  

數據新聞編輯 陳穎 實習生 全思凝、楊楚瀅 新媒體設計 許驍

值班編輯 吾彥祖

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